Cáncer Gastrico

DR. Sergio Ralon

EPIDEMIOLOGIA:


Cáncer mas frecuente en las mujeres en sociedades industrializadas, en Guatemala como en la mayoria de los paises en vias de desarrollo es el segundo en frecuencia por organo femenino.

Extremadamente raro antes de los 30 años, empieza su incidencia después de la tercera década, en mayor numero de casos se reportan después de los 50 años. Un caso en hombres por 100 casos en mujeres.

FACTORES PREDISPONENTES:


Menarquia antes de los 12 años, primer embarazo después de los 30 años, nuliparidad, menopausia después de los 50ª , antecedentes familiares, mas de 10 años de uso continuo de anticonceptivos hormonales, mas de tres años de uso de terapia de restitución hormonal, mas frecuente en fumadoras y consumidoras de alcohol, mujeres con vida sedentaria, obesas y con dietas con alto contenido de grasas saturadas.

SINTOMATOLOGÍA :


Nódulo mamario de crecimiento lento irregular e indoloro es la presentación clinica mas frecuente; sin embargo también se puede manifestar como; secreción por pezón, ulceración en el complejo areolar, aumento de la glandula mamaria. Raramente se presenta con dolor mamario.

DIAGNOSTICO :


El diagnostico ideal debería de realizarse antes de la etapa clínica, para eso es necesario la realización del tamizaje con mamografía en mujeres después de los 30 años de edad. Raramente esta indicado la realización de mamografía en mujeres por debajo de los 30ª .


Signos sugestivos de cáncer en una mamografía: Presencia de microcalcificaciones amorfas

Lesión estelar

Engrosamiento de la piel

Nódulo mamario irregular


Hallazgos clínicos sugestivos de cáncer mamario: Nódulo mamario

Secreción sanguinolenta por el pezón

Ulceración

Retracción del pezón

Aumento mamario

Piel de naranja


El diagnostico debera de realizarse en la etapa preoperatoria , ya no es justificado utilizar la biopsia por congelación para decisión transoperatoria.


Biopsia con aguja fina BAAF: Diagnostico Citologico no histologico. Unicamente de utilidad cuando el diagnostico es positivo para cáncer, la alta incidencia de falsos negativos hace que no se pueda descartar el diagnostico de cáncer solo con un resultado negativo de la biopsia por aspiración.

Biopsia con aguja gruesa true-cut: Tiene una alta sensibilidad y especificidad ya que da confirmación histológica.

Biopsia escisión: Reseccion completa del área afectada.

Biopsia incisión: Con el uso de la BAAF y el True-cut cada dia se usa menos la biopsia incisión, que consiste en la reseccion de un segmento de la masa , generalmente usado cuando el gran tamaño de la lesion hace imposible su escisión completa.

ESTADIFICACION :


La estadificacion es esencial en el manejo de la paciente con Cáncer mamario, se realiza en base a TNM, en la etapa preoperatoria se necesita conocer : el tamaño de la masa medido en cms en su diámetro mayor ( información clínica o por mamografía) , presencia y movilidad o fijación de ganglios axilares. Buscar adenopatia supraclavicular y cervical. Radiografía de torax, ultrasonido hepático. A menos que la paciente refiera dolor oseo no esta justificado realizar de rutina un Scan Oseo. Si existen síntomas neurológicos hay que realizar tomografía cerebral o resonancia magnética. De lo contrario no son examenes de rutina.


CÁNCER MAMARIO


TUMOR



TO Sin evidencia de tumor

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor menor de 2 cms

T2 Tumor mayor de 2 cms pero menor de 5 cms.

T3 mayor de 5 cms

T4 Cualquier tamaño con invasión a la piel o a la pared torácica (pared del tórax no incluye pectoral mayor)


N GANGLIOS ( patológica )

NO Ganglios negativos

N1 1 a 3 ganglios positivos

N2 4 a 9 ganglios positivos

N3 10 0 mas ganglios positivos, ganglio supraclavicular


METASTASIS

MO No metástasis

M1 Metástasis a distancia


Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Estadio IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Estadio IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1-2 M0

Estadio IIIB T4 N1-2 M0

Estadio IIIC T N3 M0

Estadio IV T N M1

TRATAMIENTO:


El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, depende del grado de estadificación realizado.

Etapa 0:


Carcinoma in Situ. Tratamiento quirúrgico lumpectomía, cuadrantectomía o mastectomía total

No realizar disección ganglionar a menos que sea de características tipo Comedo

Si se eligió cirugía conservadora deberá ir obligadamente a radioterapia.

Etapa I y II:


Tratamiento quirúrgico inicial ( lumpectomía, cuadrantectomía, o mastectomía radical

modificada). Seguida de Quimioterapia/ hormonoterapia. Si es necesario radioterapia al

Terminar la quimioterapia.

Si se eligió Cirugía conservadora deberá recibir obligadamente radioterapia

Etapa III:


Cáncer localmente avanzado. Quimioterapia inicial. Sí respuesta adecuada después de 3 ciclos

Mastectomía radical modificada seguida de quimioterapia y luego radioterapia.

Si la respuesta a la quimioterapia es no es adecuada radioterapia, evaluar al final de la radioterapia

Cirugía.


Etapa IV:


Manejo de las metástasis.



Cirugía conservadora, Lumpectomia o cuadrantectomia contraindicaciones:


1. No tener el deseo de conservar el Seno

2. relación seno-tumor no adecuada, Seno muy pequeño

3. multicentricidad del tumor evaluada por mamografía o diagnostico de carcinoma lobulillar, microcalcificaciones dispersas en la mamografía.

4. No tener acceso a Radioterapia.

5. Tumores mayores de 4 cms.


Lumpectomia : Reseccion de la masa tumoral con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, tejido

mamario normal rodea el tumor.


Cuadrantectomia: Reseccion del cuadrante mamario donde se encuentra el tumor


EPIDEMIOLOGIA:


Carcinoma del tracto digestivo más frecuente en Guatemala. Alta incidencia en Islandia, Japón, Korea, Rusia, China, Chile, Costa Rica, Colombia. La edad más frecuente es después de los 50 años, pero a partir de los 35 años se presentan algunos casos.

FACTORES PREDISPONENTES:


Gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, Helicobacter pylori, pólipos adenomatosos, gastrectomía parcial, enfermedad de Menetrier, reflujo biliar.

LOCALIZACIÓN E HISTOLOGIA:


La mayoría de casos se localizan en la región antral. El adenocarcinoma es el tipo mas frecuente. La clasificación mas utilizada es la de LAUREN que lo divide en INTESTINAL ( bien diferenciado) DIFUSO( indiferenciado).

SINTOMATOLOGÍA:


Cualquier sintomatología péptica en el grupo etario de riesgo debe de considerarse sospechosa de cáncer gástrico ya que no existen síntomas y signos específicos en fase temprana. En fase avanzada se puede encontrar los signos clásicos de masa epigástrica, ganglio de Virchow, signo de Blumer, nódulo umbilical, ascitis, tumor de Krukenberg, ganglio de Irish.

DIAGNOSTICO:


La endoscopia y biopsia es la piedra angular del diagnostico temprano; la SGD da información en los casos de tumores avanzados que ocasionan distorsión de la cámara gástrica. Para estatificación preoperatoria y determinación de resecabilidad es necesario realizar USG hepático, TAC y en los lugares donde esta disponible USG Endoscopio.

ESTADIFICACION:


En base a TNM


T-- Tumor primario


T1 Limitado a mucosa o submucosa

T2 Invade muscularis mucosae o subserosa

T3 Penetra serosa

T4 Invasión a estructuras vecinas


Nota: invasión a los ligamentos gastrocolico, gastrohepatico, epiplón mayor y menor es considerado T2.Perforación visceral es considerado T3.


N-- Ganglios regionales


NO no-invasión

N1 Invasión de 1 a 6 ganglios

N2 Invasión entre 7 a 15 ganglios

N3 Mas de 15 ganglios positivos


Nota: el examen histológico debe de tener 15 o más ganglios


M-- Metástasis


MO no metástasis

M1 Invasión a distancia


ESTADIOS

Sobrevida a 5 años


IA T1N0M0 88%

IB T1N1MO 80%

T2NOM0

II T1N2M0 55%

T2N1M0

T3NOMO

IIIA T2N2MO 30%

T3N1MO

T4N0M0

IIIB T3N2M0 9%

T4N1MO

T4N2MO

IV M1


El drenaje linfático del estomago es dividido en cuatro grupos designados así:

N1/ grupo perigastrico

N2/ grupo de la irrigación arterial gástrica

N3/ grupo mesentérico

N4/ grupo para-aórtico

Grupo N1:

1. pericardial derecho

2. pericardial izquierdo

3. curvatura menor

4. curvatura mayor

5. suprapilorico

6. infrapilorico Grupo N2

7. Arteria gástrica izquierda

8. a hepática común

9. Tronco celiaco

10. hilio esplénico

11. a. Esplénica Grupo N3

12. ligamento colecistoduodenal

13. retropancreatico

14. arteria mesentérica Grupo N4

14. Arteria cólica media

15. Para-aórticos

Clasificación histológica de Lauren


Difuso: Pobremente diferenciado

Intestinal: bien diferenciado


BORMANN CLASIFICACION MACROSCOPICA


I POLIPOIDE

II ULCERADO

III ULCERADO INFILTRATIVO

IV LINITIS PLASTICA

V INCLASIFICALE


CLASIFICACION CANCER TEMPRANO


I protuyente

II Superficial

a. Elevado

b. plano

c. deprimido

III. Excavado

TRATAMIENTO:


El único método efectivo para ofrecer un buen control y una probable curación en cáncer gástrico es el tratamiento quirúrgico el cual involucra la RESECCION GASTRICA y la LINFADENECTOMIA. La reseccion gástrica depende de la localización del tumor, en los casos dístales se realizara una Gastrectomía subtotal mas reconstrucción ( Billroth II) o Gastrectomía total y reconstrucción en Y de Roux en tumores del fondo o cardias. Los estudios Japoneses han demostrado el beneficio de la Linfadenectomia extendida (D2) rutinaria en cáncer gástrico en mejorar la sobrevida de los pacientes independiente del estadio al momento del diagnostico. En Guatemala el único hospital donde se realiza linfadenectomia extendida rutinariamente es en la Primera Cirugía de Adultos del Departamento de Cirugía del Hospital General San Juan de Dios. La quimioterapia y la radioterapia no han demostrado tener tanta utilidad como en otros canceres; puede utilizarse en casos seleccionados o como parte de protocolos de investigación.


PRONOSTICO :


La supervivencia a cinco años en estadio I es del 89 % mientras en estadio III es menor del 10%.